Kemoterapi Yan Etkileriyle Başa Çıkma Rehberi: Aileler İçin Kapsamlı Bilgiler

Kemoterapi süreci, hem çocuklarımız hem de biz aileler için endişe dolu ve zorlayıcı bir dönem olabilir. Bu yolculukta en sık karşılaşılan zorluklardan biri de tedavinin yan etkileridir. Ancak unutmayın, bu yan etkilerin birçoğu yönetilebilir. Bu yazıda, kemoterapinin olası yan etkilerini ve bu süreçte çocuğunuza nasıl en iyi şekilde destek olabileceğinizi adım adım ele alacağız.

Kemoterapiye başlamadan önce, tedavi sırasında ve sonrasında hastanın ve ailenin eğitimi gereklidir. Uygulanacak tedavi protokolü, çocuğa ve ailesine açıklanmalı ve onlara hangi ilaçların neden verildiği ile beklenen yan etkiler konusunda bilgi verilmelidir.

Sitotoksik ilaçların çoğu kemik iliği baskılanmasına neden olmaktadır. Kemik iliği baskılanmasının derecesi ve belirli kan elemanlarının (eritrosit, lökosit ve trombositler) etkilenmesi, farklı ilaçlar ve ilaç dozlarına bağlı olarak değişebilir. Genellikle ilaç tedavisine başladıktan 7-10 gün sonra periferal kan sayımında azalma görülür. Ancak tedaviden 3-4 hafta sonra kan elemanları normal düzeye dönebilir.

Enfeksiyon

Yaygın olarak kullanılan sitotoksik ilaçların çoğu, verilen ilaç dozu ile ilişkili olarak nötropeniye neden olur. Total nötrofil sayısı 1000/mm³’ün altına düşünce hastada nötropeni gelişir. Granülositopeni terimi ise gerçekte tüm kan granülositlerindeki (nötrofil, eozinofil ve bazofil) azalmayı yansıtır.

Kemik iliği baskılanmasının en önemli komplikasyonu, hastada nötropeniye bağlı olarak enfeksiyon gelişmesidir. Total nötrofil sayısı 1000/mm³’ün altına düşünce enfeksiyon riski yüksektir. Nötrofil sayısı 500/mm³’ün altına düştüğünde ise çocuk enfeksiyon yönünden önemli ölçüde risk altındadır. Bu dönemde hastanın ateşinin kontrol edilmesi, gerekli kültürlerin alınması ve hemen tedaviye başlanması gereklidir. Enfeksiyon belirtisi yönünden vücut sıcaklığının 4 saatte bir kontrol edilmesi önemlidir.

Unutmayın: Eğer çocuğun ateşi 39°C’nin üstünde ise ve nötropenikse, çocuğun enfeksiyon yönünden değerlendirilmesi gerekir. İdeal olarak kan, boğaz, idrar ve gaita kültürleri, antibiyotik tedavisine başlanmadan önce alınmalıdır.

Tedavide 7-10 gün süreyle gram-negatif ve gram-pozitif patojenlere etki edebilecek geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Son yıllarda yoğun kemoterapi ile verilen granülosit koloni stimüle edici faktör (GCSF), kök hücrelerin çoğalmasını ve daha hızlı olgunlaşmalarını sağlamaktadır. Koloni stimüle edici faktör (örn.: Neupogen), granülositlerin gelişmesini sağlamakta ve immünosüpresif tedavinin ardından nötropeni süresini azaltmaktadır. Kemoterapi tedavisi, GCSF sonrasında 24 saat verilmemelidir. Kemoterapi sırasında nötrofil sayısı 7 günden daha uzun süreli olarak 500/mm³’ün altında olan hastalarda intravenöz ya da subkutan olarak 10-14 gün süreyle GCSF verilir. Nötrofil sayısı 10.000/mm³’ü geçince GCSF tedavisi sonlandırılır. Bu tedavi sırasında çocukta bulantı, kusma, kemik ağrısı, ateş, döküntü, ishal ve splenomegali görülebilir.

Nötropeni gelişen çocuklara koruyucu izolasyon uygulanır ve nötropenik diyet verilir. Bazı merkezlerde çocuklar nötropeni nedeniyle mikroorganizmalardan arındırılmış bir ortamda (örn.: laminar hava akımlı odada) tutulurlar. Mide ve bağırsakları sterilize etmek için çocuğa absorbe olmayan antibiyotikler verilebilir. Bu dönemde çocuğa verilen besinlerin sterilize edilmesi gerekir.

Enfeksiyonu önlemede en önemli faktör, ellerin antiseptik solüsyonla yıkanmasıdır. Hastaya yapılan tüm işlemlerde aseptik teknikler kullanılmalıdır. Nötropenik çocuklarda lokalize enfeksiyonlar hızla septisemiye dönüşebilir. Bu nedenle hemşirenin septik şok belirtilerini (örn.: hipotansiyon, titreme, solunum yetmezliği) gözlemesi önemlidir. Septik şokun tedavisinde dokuların oksijenlenmesini sağlamak için oksijen tedavisi gerekebilir. Ayrıca tedavide vazopresörler, kortikosteroidler ve antibiyotikler kullanılır.

Nötropenik çocukta viral, fungal patojenler ya da protozoa ve bakteriler enfeksiyondan sorumlu olabilir. İmmünosüpresif çocukta gelişen enfeksiyonlar yaşamı tehdit edici nitelikte olabileceği için, çocuğun enfekte kişilerle temasının önlenmesi gerekir. Çocukluk döneminde yapılan canlı viral ve bakteriyel aşılar immünosüpresif çocuklara yapılmamalıdır. Eğer bu dönemde canlı aşılar (örn.: polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak) yapılırsa çocukta enfeksiyon gelişebilir. Canlı aşılar, kemoterapi tedavisi kesildikten 3-12 ay sonra yapılmalıdır. İnaktif aşılar (DBT, hepatit B, hepatit A, hemofilus influenza tip b aşısı, pnömokok, meningokok ve inaktif polio aşısı) immünosupresif hastalara yapılabilir. Ancak immün yanıt yetersiz olabileceği için pasif immünizasyon gerekebilir. İnaktif aşılara yeterli immün yanıt, kemoterapi kesildikten 3-12 ay sonra oluşmaktadır. Bu nedenle, bu aşıların kemoterapi kesildikten 3 ay sonra tekrarlanması gerekir.

Bunlara ek olarak, rektal mukozanın bozulması halinde normal florada yer alan E. coli enfeksiyona neden olabilir. Bu nedenle rektal derece kullanılması, supozituvar uygulanması ve lavman yapılması kontrendikedir. Ayrıca deri lezyonlarının varlığı yönünden de çocuk değerlendirilir. Eğer deride apse ya da diğer enfeksiyon kaynakları gelişirse, tedaviye erken dönemde başlanması ve çocuğun yakından gözlenmesi gerekir.

Nötropenik çocuğun hemşirelik bakımı, enfeksiyon gelişmesini önlemeye yöneliktir. Dikkatli el yıkama tekniği; intravenöz setlerin, kateterlerin ve diğer tüplerin bakımı önemlidir. Enfeksiyonun önlenmesinde diğer önemli bir faktör de beslenmedir. Yeterli protein ve kalori alımı, çocuğun enfeksiyona karşı direncini artırır. Çocuk enfeksiyona çok yatkın olduğu için hastanede yatış süresi olabildiğince kısa olmalıdır. Ebeveynlere nötropenik çocuğun evdeki bakımı ve enfeksiyon belirtilerini nasıl tanıyacakları öğretilmelidir.

Kanama – Trombositopeni

Trombosit sayısı azalınca çocuk kanama yönünden risk altındadır. Dolaşımdaki trombositler, kemoterapinin kemik iliği üzerindeki etkisi nedeniyle azalabilir. Bu komplikasyon, lösemide hem hastalık hem de tedaviye bağlı olarak daha fazla görülmektedir.

Trombositopeni nedeniyle hastada peteşi ve ekimozlar oluşur. Eğer çocuk sürekli olarak yatıyorsa, sıklıkla sırt ve sakrum bölgesi gibi basınç altında kalan bölgelerde peteşiler gelişebilir. Çocukta hafif kan kaybı ya da yaşamı tehdit edici nitelikte kanamalar görülebilir. Trombosit yapımının azalmasına ek olarak, karaciğer metastazı nedeniyle de (dolaşımdaki antikoagülanlar azalabilir) kanama gelişebilir. Ayrıca dalağın büyümesi de dolaşımdaki trombositlerin sayısını azaltarak kanama riskini artırabilir. Eğer trombositopeni nedeniyle kanama gelişir ve lokal basınç uygulaması ile durdurulamazsa hastaya trombosit konsantreleri verilir.

Trombosit sayısı 50.000/mm³’ün altına düşünce çocuk kanama yönünden risk altındadır. Trombosit düzeyi 10.000/mm³’ün altında olan hastalarda trombosit transfüzyonu önerilir. İntramüsküler enjeksiyon için trombosit sayısı 20.000/mm³’ün üzerinde olmalıdır. Trombositopeniye bağlı kanama, spontan olarak ya da travma nedeniyle gelişebilir. Eğer önemli ölçüde kan kaybedilmişse hastaya tam kan transfüzyonu yapılır. Çocukta karaciğer fonksiyon bozukluğu varsa taze donmuş plazma, kanamayı azaltabilir. Trombosit sayısı azalmış olan çocuğun iç kanama belirtileri (örn.: ani huzursuzluk, bilinç kaybı, kan basıncında düşme) yönünden gözlenmesi önemlidir. Ayrıca gaita, idrar ve kusulan materyal kanama yönünden değerlendirilir. Bunlara ek olarak bu çocuklar epistaksis (burun kanaması) ve diş eti kanaması yönünden de izlenir.

Diş eti kanamaları mukozite neden olduğu için ağız bakımı önemlidir. Burun kanamasını durdurmak için adrenalinli vazelinli tampon kullanılabilir. Adrenalinli vazelinli tampon, gazlı bez içine konularak uygulanır. Ancak gazlı bezin kanayan bölgeye yapışarak kanamayı yeniden başlatma riski vardır.

Anemi

Hastada eritrosit yapımının azalması nedeniyle anemi gelişebilir. Eritrosit sayısı; tedavinin etkisi, enfeksiyon, kanama ya da kötü beslenme nedeniyle azalabilir. Lösemili çocukta tanı anında ve rölaps sırasında anemi görülebilir. Bu durum, lösemik hücrelerin normal kan hücrelerinin yerini alması nedeniyle meydana gelir.

Hemoglobin değeri 9 gr/dl’nin altına düşünce anemiye bağlı semptomlar (örn.: yorgunluk, solunum güçlüğü ve baş dönmesi) gelişir. Tedavi sırasında çocuğun hemoglobinini 10 gr/dl’nin üstünde tutacak şekilde tam kan ya da eritrosit transfüzyonu yapılır. Ayrıca eritrosit yapımını desteklemek için sentetik eritropoetin, mineral ve vitamin verilebilir. Eğer çocuk asemptomatik ise kan transfüzyonu yapılmayabilir.

Mukoza Ülserasyonları

Bazı sitotoksik ilaçlar (örn.: metotreksat, daktinomisin, daunorubisin, bleomisin) gastrointestinal sistemin epitel dokusunda zedelenmeye neden olabilirler. Buna bağlı olarak gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde inflamasyon ve ülser gelişebilir. Mukozit, özofagustan rektal alana kadar ilerleyebilir. Ayrıca mukozit, radyoterapi, kemik iliği ve kök hücre transplantasyonunun bir komplikasyonu olarak da gelişebilir. En sıklıkla oral mukozit görülür.

İnflamasyon ve ülserler genellikle ilaç verildikten 7-10 gün sonra gelişmeye başlar ya da periferal kan sayımı azalınca ortaya çıkar. Mukozit, hastanın günlük fonksiyonlarını, beslenmesini, yaşam kalitesini etkiler, tedaviye ara verilmesine neden olur ve fırsatçı enfeksiyon gelişme riskini artırır.

Oral mukoziti önlemek için kemoterapiden önce dişlerin değerlendirilmesi, periodontal hastalıkların tedavi edilmesi ve ailenin günlük rutin ağız bakımı konusunda eğitilmesi gerekir. Miyelosupresif çocuklarda ağız bakımında uygulanan protokoller kurumlara göre değişmektedir. Kanser tedavisi sırasında oral mikroflorayı temizlemek için kullanılan farmakolojik ajanlar arasında; klorheksidin, sodyum bikarbonat, serum fizyolojik, hidrojen peroksit, nistatin, benzidamin hidroklorid, pilokarpin (suni tükrük) ve povidon iyodin yer almaktadır. En sıklıkla kullanılan ajanlar sodyum bikarbonat, klorheksidin ve nistatindir. Ayrıca hücre bütünlüğünü koruyucu etkileri nedeniyle beta-karoten, E vitamini ve amifostin gibi antioksidanlar kullanılmaktadır. Farmakolojik olmayan yaklaşımlar arasında kriyoterapi ve düşük doz lazer tedavisi yer almaktadır. Ağız bakımı her beslenmeden önce ve sonra yapılmalıdır. Kemoterapi alan hastalarda düzenli olarak günde 4 kez yapılan ağız bakımının enfeksiyon insidansını %50 azalttığı belirlenmiştir.

Oral mukoziti hafif düzeyde olan çocuklar yumuşak diş fırçası ile dişlerini fırçalayabilirler. Şiddetli mukoziti ve trombositopenisi (50.000/mm³ altında) olan hastalarda diş fırçalama önerilmez. Oral mukozadaki mukusları temizlemek için sodyum bikarbonat ve hidrojen peroksitle hazırlanmış solüsyonlar kullanılır. Oral ve faringeal bölgede mukozite bağlı ağrıyı kontrol etmek ve rahatsızlığı azaltmak için sistemik ve lokal analjezikler kullanılabilir. Lokal analjezik olarak lidokain ya da novakain gliserin, yemeklerden 15 dakika önce uygulanabilir. Ayrıca oral ağrıyı azaltmak için buz parçası ile etkilenen bölge uyuşuncaya kadar (yaklaşık 5 dakika) masaj yapılabilir.

Sistemik mantar enfeksiyonları, immünosupresif tedavi alan hastalarda önemli bir sorundur. Nötropenik çocuklarda sistemik mantar enfeksiyonlarını önlemek için profilaktik tedavi uygulanır. Miyelosupresif çocukların ağız mukozasında sıklıkla Candida albicans’ın neden olduğu mantar enfeksiyonları gelişir. Başlangıçta ağız mukozasında beyaz lekeler görülür ve hastalık ilerledikçe beyaz plaklar meydana gelir. Tedavide antifungal ilaçlar kullanılır.

Çocuğun ağız mukozası her gün değerlendirilir ve ağız mukozasının herhangi bir yerinde belirlenen hassasiyet ya da renk değişiklikleri kaydedilir. Çocuğun evdeki bakımı için aile üyelerine mukozitin belirti ve semptomları ile uygun tedavi yöntemleri öğretilir. Ayrıca diyette asitli, tuzlu, baharatlı, sert ve kuru besinlerden kaçınmaları önerilir. Eğer rektal bölgede ülser gelişirse iyileşmeyi sağlamak için iyi tuvalet hijyeni ve sıcak oturma banyosu uygulanır. Çocuğun rahatsızlığını azaltmak için gaita yumuşatıcılar verilebilir. Bu çocuklarda rektal bölgede daha fazla travmaya neden olmamak için rektal derece ve supozituvar kullanılmaz.

Bulantı ve Kusma

Kemoterapi ile ilişkili akut kusmalar, sitotoksik ilaçlar verildikten hemen sonra başlayabilir ve 24 saat içinde düzelir. Kusmalar ilk 24 saatte ortaya çıktığında akut, 12-24 saat içinde görüldüğünde kronik olarak sınıflandırılır. Gecikmiş kusmalar kemoterapiden 24 saat sonra başlar ve 6-7 gün devam edebilir. Bulantı ve kusma, gastrointestinal sistem üzerindeki etkiden çok beyindeki kusma merkezinin uyarılması nedeniyle gelişir.

Uzun süre devam eden bulantı ve kusma nedeniyle hastada sıvı-elektrolit dengesizlikleri oluşur. Bu nedenle, hemşire dehidratasyon belirtileri (örn.: cilt ve müköz membranlarda kuruluk, idrar miktarının azalması ve kilo kaybı) yönünden hastayı değerlendirmelidir.

Günümüzde bulantı ve kusmayı kontrol etmede en etkili olan ilaçlar şunlardır:

• Klorpromazin
• Proklorperazin
• Metoklopramid (Metpamid)
• Steroidler (Deksametazon)
• Ondansetron (Zofran)
• Skopolamin ve Kanabinoidler

Sisplatin, siklofosfamid ve ifosfamid alan hastalarda ondansetron ve skopolaminin etkili olduğu belirlenmiştir. Hafif ya da orta şiddetli bulantı ve kusmada fenotiyazin grubu ilaçlar (örn.: dietilperazin, klorpromazin, proklorperazin) kullanılır. Şiddetli kusmada metoklopramid daha etkili bir antiemetiktir. Ancak bu ilaç çocuklarda ekstrapiramidal tepkilere (örn.: kaslarda tremor, ajitasyon) neden olur. Ekstrapiramidal tepkilerin insidansı, ilacın dozu ve çocuğun yaşı ile ilişkilidir; daha büyük çocuklarda ve yüksek dozda insidans artar. Metoklopramid; deksametazon, difenhidramin (antihistaminik) ve lorazepam ile kullanılınca bulantı ve kusmayı önemli ölçüde azalttığı ve ilaca bağlı istenmeyen yan etkilerin azaldığı belirlenmiştir.

Çocukların kemoterapiyi toleransları farklı olabildiği için, hemşirenin her bir çocuğun bulantı, kusma sıklığını ve etkili olan antiemetik ilaçları belirlemesi önemlidir. Antiemetikler sadece gerektiği zaman değil, düzenli bir program dahilinde verilmelidir. Bulantı ve kusmayı kontrol edebilmek için antiemetikler kemoterapiden 1 saat önce başlanmalı ve kemoterapiden sonra en az 24 saat, her iki, dört ve altı saatte bir düzenli olarak uygulanmalıdır.

Ayrıca bulantı ve kusmayı kontrol etmek için farmakolojik olmayan yöntemler de kullanılabilir. Örneğin; kemoterapi yapılan odanın sessiz olmasını sağlama, ışığı hafifletme ve uyaranları azaltma gibi. Anksiyetenin azaltılmasında gevşeme teknikleri ve hipnoz da etkili olabilir.

Sıvı Dengesi

Kemoterapi uygulanan çocuğun hidrasyonunun değerlendirilmesi önemlidir. Dengeyi sağlamak için gerekirse sıvı ve elektrolitler verilebilir. Eğer çocuğa poliklinikte kemoterapi uygulanıyorsa, ebeveynlere çocuğun evdeki bakımının (örn.: aldığı-çıkardığı sıvının ölçülmesi, çocuğun oral olarak nasıl hidrate edileceği ve ne kadar sıvı kaybı olunca hastaneye getirileceği vb.) öğretilmesi gerekir.

İshal

Sıklıkla verilen antimetabolit ilaçlara bağlı olarak ishal ve abdominal kramplar gelişir. Eğer kemoterapiye bağlı olarak ishal gelişirse, intestinal mukoza düzelinceye ve ishal geçinceye kadar tedaviye ara verilir. Bu dönemde genellikle az posalı ya da sıvı diyet verilmesi önerilir. Çocuğun sıvı alımı desteklenir ve gerekirse intravenöz sıvı verilir. Sıvı-elektrolit dengesizliğini değerlendirmek için çocuğun aldığı-çıkardığı sıvı ve elektrolitler dikkatle izlenir.

İştahsızlık (Anoreksi)

Kanser tedavisine ve hastalığa bağlı olarak çocuklarda iştahsızlık gelişebilir. İştahsızlık gelişmesini etkileyen çeşitli faktörler vardır. Bulantı ve kusma primer faktör olarak görülmektedir. Ayrıca ishal ya da tedaviye bağlı olarak gelişen yorgunluk ve tat algılamasındaki değişiklikler de iştahsızlığa neden olur.

Bazı kemoterapötik ilaçlar, örneğin; siklofosfamid, tat alma duyusunu değiştirir ve sıklıkla bireylere hoş olmayan metalik bir tat verir. Bu durum iştahsızlığı artırır. Ayrıca gastrointestinal sistemdeki müköz membranların iritasyonu da iştahsızlık gelişmesinde etkili olabilir. Çeşitli faktörler iştahsızlığa neden olabildiği için, her bireyin dikkatli şekilde değerlendirilmesi gerekir.

Eğer çocukta proteinlere karşı isteksizlik gelişirse, sığır ve koyun eti gibi etleri yemeyi reddedebilir. Böyle durumlarda çocuğa kümes hayvanları, balık, peynir ve proteinden zengin fasulye gibi değişik protein kaynakları verilmeye çalışılır. Çocuk tolere edemeyeceği besinleri yemesi için zorlanmamalıdır. Meydana gelen tat değişiklikleri nedeniyle çocuk bazı besinlerden hoşlanmayabilir. Bu besinleri daha lezzetli hale getirebilmek için ek olarak tatlandırılmaları gerekebilir. Yemekler, çocuğun tercihine göre yeterli protein ve enerji almasını sağlayacak şekilde hazırlanmalıdır. Pişirme sırasında protein ve enerji düzeylerini artırmak için uygun besinlere tereyağı, krema ve mayonez eklenebilir. Ayrıca çeşitli besinlere protein ve kalori düzeyini artırmak için peynir de ilave edilebilir. Yemek aralarında süt ve puding gibi diğer besleyici besinler verilebilir.

Bu çocukların az miktarda ve sık aralıklarla yemeyi daha iyi tolere edebildikleri belirlenmiştir. Günün hangi saatinde çocuğun besinleri daha iyi tolere edebildiğinin belirlenmesi önemlidir. Çocuklar kemoterapiden önce daha az bulantı hissettikleri için kahvaltıda protein ve enerji miktarı artırılabilir. Yetersiz beslenme; tedaviye toleransın azalmasına, nötropeninin uzamasına ve enfeksiyon riskinin artmasına eşlik eder. Çocuk oral yolla yeterli enerji alamıyorsa enteral beslenme gerekebilir. Enteral yolla beslenemeyen çocuklarda parenteral beslenme uygulanır.

Alopesi (Saç Dökülmesi)

Saç folikülleri hızlı büyüyen hücreleri içerdiği için kemoterapi tedavisinden etkilenir. Önemli ölçüde saç kaybı ya da alopesi, yaşamı tehdit edici olmasa bile çocuk için travmatik bir yan etkidir. Çocuğun ve ebeveynlerin bu değişikliğe önceden hazırlanmaları önemlidir. Onlara saç dökülmesinin geçici olduğu ve tedaviden sonra saçların yeniden çıkacağı anlatılmalıdır.

Saç kaybı, çocuğun önemli bir hastalığı olduğunu ve yoğun tedavi alması gerektiğini gösteren ilk gözle görülebilen belirtidir. Bu nedenle, çocuk ve ailede sıklıkla öfke ve yas reaksiyonu görülebilir. Hemşirenin, saç kaybının çocuk ve ailesi üzerindeki etkilerine duyarlı olması önemlidir.

Kemoterapi nedeniyle görülen saç kaybı, kullanılan ilaca ve ilacın dozuna bağlı olarak gelişmektedir. En sıklıkla alopesiye neden olan ilaçlar; doxorubicin, siklofosfamid, vinkristin ve metotreksattır. Kemoterapiye bağlı saç kaybı sürekli bir olay değildir ve tedavi bittikten sonra 3-6 ay içinde saçlar yeniden çıkmaya başlar. Ancak yeni çıkan saçın yapısı ve rengi değişik olabilir. Kemoterapiye bağlı olarak bazen kaşlar, kirpikler ve hatta pubis bölgesindeki tüylerde de dökülme görülebilir. Saçların sıklıkla taranma sırasında ya da spontan olarak döküldüğü belirlenmiştir.

Çocuğa saçları dökülmeden önce kendi saç rengine ve şekline uygun bir peruk seçmesi önerilebilir. Eğer çocuk peruk kullanmak istemezse, özellikle soğuk havalarda bere kullanması sağlanmalıdır.

Aşırı Duyarlılık (Hipersensitivite)

Bazı kemoterapötik ilaçlar (örn.: Sisplatin, L-asparaginaz), aşırı duyarlılık görülmesine neden olmaktadır. Bu nedenle sitotoksik ilaçlar uygulanırken epinefrin, difenhidramin (Benadryl) ve hidrokortizon hastanın yanında hazır bulundurulmalıdır. Çocuğun ürtiker, huzursuzluk ya da solunum güçlüğü yönünden gözlenmesi önemlidir. Tedavide daunorubisin, 6-merkaptopurin ve metotreksat verilmesine bağlı olarak bazen ürtiker gelişebilir. Aktinomisin-D, bleomisin ve metotreksat verilmesi halinde fotosensitivite görülür. Bu ilaçlar yapıldıktan sonra çocuğun 1-2 gün süreyle güneş ışığında uzun süre kalmamasına dikkat edilmelidir.

Tümör Lizis Sendromu

Bu sendrom, tümör hücrelerinin spontan olarak ya da tedavi sonucu hızla yıkılması ile ortaya çıkan metabolik bir bozukluktur. Hızla ilerleyen tümörü olan çocuklarda bu sendromun gelişme riski yüksektir. Tümör lizis sendromu genellikle tedaviye başladıktan 1-5 gün sonra ortaya çıkar ve 5-7 gün sürer. Tedavi sırasında hızlı hücre yıkımı sonucu fazla miktarda hücre içi materyal dolaşıma salınır. Bu durum, böbreklerin boşaltım yeteneğini aşan aşırı metabolik yük oluşturur.

Hücresel atıkların dolaşıma salınması sonucu kan üre nitrojen, serum kreatinin, potasyum, fosfor ve ürik asit düzeyleri yükselir ve asidoz tablosu gelişir. Yüksek serum fosfor düzeyi ile ters orantılı olarak kalsiyum düzeyi düşüktür. Çocuklarda bulantı, kusma, oligüri, tetani ve bilinç düzeyinde değişiklik görülür. Asidoz ve hiperkalemi gibi bulguları düzeltmek için intravenöz tedavi uygulanır ve diürez sağlanmaya çalışılır.

Bu sendrom için risk altında olan çocukların tedavi sırasında bol hidrate edilmesi (3000-4000 ml/m²/24 saatte) önemlidir. Bu hastalarda idrar miktarı, dansitesi ve pH’sı yakından izlenir. Ürik asitin alkali idrarda daha az çökme eğilimi olduğu için intravenöz sıvılara sodyum bikarbonat eklenir. Ürik asit düzeyini azaltmak için allopurinol verilir. Hiperkalemi için hasta monitörize edilir. Potasyum alımı kısıtlanır ve atılımını sağlamak için kayeksalat verilir. Hastaların serum elektrolitleri, idrar miktarı ve serum kreatinin düzeyleri yakından izlenir. Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda periton diyalizi yapılabilir.

İlaç Etkileşimleri

Kemoterapide kullanılan bazı ilaçların, sitotoksik olmayan ilaçlarla birlikte kullanılması halinde etkinliklerinin azaldığı ya da toksik etkilerinin arttığı bilinmektedir.

Kansere Bağlı Gelişen Kaşeksi

Kaşeksi, önemli ölçüde kilo kaybı ve vücut dokularının harabiyeti ile karakterizedir. Tümör aktivitesi nedeniyle metabolik hızın artması, kaşeksi gelişimine neden olabilir. Hızlı büyüyen malign hücreler, normal hücrelerden daha fazla besin tüketirler. Ayrıca tedavinin yan etkileri nedeniyle görülen bulantı, kusma ve stomatit, çocuğun yemek yeme isteğini azaltabilir. Buna ek olarak, dolaşımda yer alan tümör metabolitleri tat algılamasında değişiklik yaparak iştahsızlık gelişmesine yol açabilirler.

Kaşeksi geliştikten sonra bunu durdurmak oldukça güçtür. Gerekirse intravenöz hiperalimentasyon tedavisi uygulanabilir. Ayrıca psikolojik faktörler de kaşeksiye eşlik edebilir. Çocuğun hastane ortamında kendini iyi hissetmemesi ve alışık olmadığı bu çevreden korkması ya da kendisine genellikle evde yemediği yiyeceklerin verilmesi halinde iştahsızlık gelişebilir. Eğer çocukta yetersiz beslenme ve kilo kaybı varsa, ebeveynlerden yardım istenebilir. Ancak ebeveynler ve çocuk arasında yemek yeme olayının savaş haline dönüştürülmemesi önemlidir. Ayrıca hemşire, çocuğun yemesini azaltan ağrı, bulantı, hoşa gitmeyen gürültü ya da koku gibi faktörleri yakından gözlemelidir. Ağrı giderici ve antiemetikler verildiğinde, çocuğun yemeğini daha iyi alıp almadığı değerlendirilmelidir.

Kemoterapi Tedavisinde Diğer Yan Etkiler

Hemorajik Sistit

Sitotoksik ilaçlardan siklofosfamid ve ifosfamid verilmesine bağlı olarak mesanenin kimyasal iritasyonu sonucu steril hemorajik sistit gelişir. Üriner sistemi korumak için bu ilaçlar mesna ile verilir. Mesna, ilaçların verilişi sırasında ve verilişinden 24 saat sonrasına kadar sürekli intravenöz infüzyon şeklinde gönderilir. Ayrıca çocuğun oral ya da intravenöz yolla hidrasyonu (2500-3000 ml/m²/24 saatte) sağlanır. İlaç verildikten sonra çocuktan sık sık idrarını boşaltması istenir.

Kardiyotoksisite

Tedavide adriamycin ve daunorubicin kullanılmasına bağlı olarak kardiyotoksisite görülebilir. Çocuğun konjestif kalp yetmezliği belirtileri yönünden (EKG değişiklikleri, öksürük, dispne ve raller) değerlendirilmesi gerekir. Çocuğa verilen adriamisin ve daunorubisinin toplam dozları, toksik doz yönünden kontrol edilmelidir.

Nörotoksisite

Nörotoksisite, vinka alkaloidleri (örn.: vinkristin, vinblastin) ile tedavi edilen hastalarda ortaya çıkar ve ilaç dozunun sınırlanmasını gerektirir. Bu toksik etki, tekrarlayan dozlardan sonra kümülatif olarak gelişebilir ve farklı şekillerde kendini gösterir.

• Adinamik İleus: En erken belirtilerden biri, bağırsak inervasyonundaki azalma sonucu gelişen adinamik ileustur. Bu etki, ilaç uygulandıktan sonra ilk birkaç gün içinde ortaya çıkar ve konstipasyon ya da kolik tarzında abdominal ağrı görülür. Bağırsak fonksiyonlarının her gün değerlendirilmesi gerekir. Profilaktik olarak laksatiflerin verilmesi etkili olabilir.
• Periferal Nöropati: Derin tendon reflekslerinin kaybı ve parestezi ile belirlenir. Bu etkiler genellikle ilaç tedavisinin kesilmesini gerektirmez ve tedaviden sonra birkaç hafta içinde geri dönüşlüdür.
• Kranial Sinir Tutulumu: Ses kısıklığı, pitozis ya da çene ağrısı gelişmesi, kranial sinir tutulumunu gösterir.
• Santral Sinir Sistemi Etkileri: Koordinasyonda azalma, ince motor kontrolün kaybı, konfüzyon ya da diğer mental değişiklikler geliştiği için hastanın güvenliği son derece önemlidir.

Çocuk Kemoterapi Tedavisinde Aile Eğitimi

Enfeksiyondan Korunma

Hemşirenin, özellikle immünosüpresif dönemde kanserli çocuk ve ailesini enfeksiyondan korunma yöntemleri konusunda eğitmesi gereklidir. Çocuk ve ebeveynlere yapılacak eğitim aşağıdaki genel koruyucu yöntemleri içerir:

• Çocuğa yüksek enerji ve protein içeren diyet verilmesi.
• Yorgunluğun önlenmesi ve enerjinin korunması için çocuğun aktivitelerinin ayarlanması.
• Çocuğun bulaşıcı hastalığı olan kişilerle temasının önlenmesi.
• Deri ve müköz membranların bütünlüğünün korunması. Bunun için:
  • Kuru derinin uygun solüsyonlarla nemlendirilmesi ve günlük kişisel hijyenin sağlanması.
  • Rektal mukozada iritasyona neden olabileceği için konstipasyonun önlenmesi.
  • Stomatit gelişmesi yönünden her gün ağız boşluğunun değerlendirilmesi ve düzenli ağız bakımının sağlanması.
• İntravenöz tedavi sırasında vene giriş yerinin, biyopsi alınan bölgelerin ve vücutta bulunan yaraların her gün enfeksiyon yönünden değerlendirilmesi.

Ebeveynler, çocuğun enfeksiyona çok fazla yatkın olduğu dönemlerin farkında olmalıdır. Nötrofil sayısı, çocuğun enfeksiyon yönünden risk altında olup olmadığını belirlemede önemli bir faktördür.

Nötrofil Sayısına Göre Enfeksiyon Riski:

• 2000-2500/mm³: Enfeksiyon yönünden önemli risk söz konusu değildir.
• 1000/mm³: Minimal risk.
• 500/mm³: Orta derecede risk.
• <500/mm³: Önemli ölçüde risk vardır.

Çocuğa tedavi sırasında ve enfeksiyona yatkın olduğu dönemlerde canlı virüs aşısı (örn.: oral polio, kızamık, kızamıkçık) yapılmaması konusunda ebeveynler uyarılmalıdır. Bu dönemde çocuğun suçiçeği ve kızamıktan korunması önemlidir; bu hastalıklar immünosüpresif çocuklar için fatal olabilir. İmmünosüpresif çocuklara suçiçeği ile temastan sonra 48 saat içinde immünoglobulin yapılabilir. Orta ya da önemli derecede enfeksiyon riskinin olduğu dönemlerde çocuğun okula gönderilmemesi gerekir.

Travmadan Korunma

Kemoterapi nedeniyle trombositopeni gelişince çocuk ve aileye yönelik hemşirelik hedefleri şunları içerir:

• Evde ve okulda çocuk için güvenli bir çevre sağlanması.
• Kanama riskinin artmasına yol açan nedenlerin anlaşılması.
• Kanamayı kontrol etme becerilerinin geliştirilmesi.

Ebeveynlerin, çocuğun travma yönünden en fazla risk altında olduğu dönemlerin farkında olmaları önemlidir.

Trombosit Sayısına Göre Risk Düzeyleri:

• 50.000-100.000/mm³: Hafif düzeyde trombositopeni.
• 20.000-50.000/mm³: Orta düzeyde trombositopeni.
• <20.000/mm³: Şiddetli trombositopeni.

Yaygın olarak görülen burun kanamaları, çocuk ve ebeveynler için korkutucu olabilir. Trombosit sayısı 20.000/mm³’ün altına düşünce kanama riski çok yüksektir. Eğer epistaksis gelişirse, çocuk dik pozisyonda oturtulur ve burun deliklerine 15 dakika süreyle basınç uygulanır. Ebeveynlere, çocuğu peteşi, ekimoz ve hematom yönünden nasıl gözleyecekleri öğretilir.

Ailenin Bilgi Gereksinimi

Aileye bilgi vermede amaç, hastalık ve tedavi konusunda bilgilerini artırarak tedaviye katılımlarını sağlamak ve çocuğun yaşam kalitesini yükseltmektir. Hastalık ve tedavinin, ebeveynlerin ve çocuğun bilişsel, gelişimsel ve duygusal durumları dikkate alınarak açıklanması gereklidir. Aile eğitimi şunları içerir:

• Çocuğun spesifik hastalık sürecine ilişkin bilgi.
• Uygulanan tedavi programına ilişkin beklentiler.
• Tedavi sırasında sağlığın sürdürülmesine ilişkin ilkeler.
• Günümüzdeki tedavi yöntemleri ve alternatif tedaviler.
• Çocuk ve ailede yaygın olarak görülen duygusal tepkiler.
• Kansere ilişkin yanlış bilgilerin giderilmesi.
• Gevşeme, diyet ve hipnoz yoluyla fiziksel ve duygusal rahatsızlıklarla nasıl baş edileceği.
• Tedaviye bağlı görülen semptomlar ve bunların nasıl ele alınacağı.
• Çocukta görülebilen ve sağlık personeline bildirilmesi gereken semptomlar.
• Hastaya yapılması beklenen işlemler (örn.: kemik iliği aspirasyonu, biyopsi vb.).